Abstrak

Karsinoma NUT adalah keganasan langka dan sangat agresif yang ditandai dengan perkembangan pesat, resistensi terhadap terapi konvensional, dan prognosis yang sangat buruk. Laporan ini menyajikan pasien berusia 36 tahun dengan karsinoma NUT paru primer stadium IIIB yang mencapai hasil klinis luar biasa dengan monoterapi NHWD-870, suatu inhibitor BET baru. Setelah hanya 1 bulan pengobatan, pencitraan menunjukkan respons parsial, dan respons lengkap tercapai dalam 5 bulan. Pemeriksaan patologi pascaoperasi mengonfirmasi tidak adanya sel kanker residual, dan pasien tetap bebas penyakit tanpa kekambuhan atau metastasis hingga saat ini. Untuk mengeksplorasi mekanisme yang mendasari respons terapeutik ini, sekuensing RNA sel tunggal dilakukan pada jaringan tumor, yang mengungkapkan peningkatan aktivitas sel imun, terutama sel T CD8+ efektor, dalam mikro lingkungan tumor. Ini menunjukkan bahwa NHWD-870 memberikan efeknya melalui penekanan tumor langsung dan modulasi mikro lingkungan imun. Kasus ini menyoroti kemanjuran luar biasa inhibitor BET dalam pengobatan karsinoma NUT, sebagaimana dibuktikan oleh laporan pertama respons lengkap yang dicapai dengan monoterapi inhibitor BET, dan mendukung potensinya sebagai strategi terapi yang dipersonalisasi.

Kata Kunci: Laporan kasus, Karsinoma NUT, Inhibitor BET, Sekuensing sel tunggal, Mikro lingkungan tumor

Pendahuluan

Karsinoma NUT (Nuclear protein in testis) adalah keganasan langka dan sangat agresif yang ditandai dengan rearrgemen gen NUTM1. Penyakit ini terutama menyerang individu muda dan biasanya melibatkan daerah kepala, leher, dan toraks^[1]. Karena kecenderungan metastasis dini dan respons yang buruk terhadap kemoradioterapi konvensional, median kelangsungan hidup hanya 6,7 bulan. Inhibitor BET dan inhibitor histon deasetilase mungkin menawarkan pilihan terapi yang menjanjikan^[2].

Presentasi Kasus

Seorang wanita berusia 36 tahun dengan riwayat medis yang tidak signifikan, tidak ada riwayat keluarga, dan tidak ada riwayat merokok datang pada Desember 2023 dengan gejala batuk dan dispnea. CT dada dan abdomen menunjukkan massa lobus tengah kanan (diameter maksimal 5,12 cm) disertai atelektasis obstruktif, pneumonia, dan metastasis ke kelenjar getah bening hilus kanan dan mediastinum (yang terbesar dengan sumbu pendek 3,91 cm), sedangkan MRI otak dan pemeriksaan lain tidak menunjukkan bukti metastasis jauh. Biopsi bronkoskopi mengonfirmasi diagnosis karsinoma sel kecil, dengan temuan imunohistokimia menunjukkan CK(+), CK-L(+), NUT(+), P40(+), P63(+), TTF-1(-), Syn(-), CgA(-), CD56(-), RB1(+), Ki-67(+70%), P53(+20%), K5/6(-), Vimentin(-), NKX2.2(-), CD99(+), INSWI(-), INI-1(+), SMARCA4/BRG1(+), LCA(-), TdT(-), CD3(-), CD20(-), dan CD34(-). Diagnosis komprehensif adalah karsinoma NUT paru kanan (cT4N2M0, stadium IIIB). Pada 5 Januari 2024, pengobatan dengan inhibitor BET NHWD-870 (2 mg setiap hari selama 5 hari diikuti 2 hari libur) dimulai (Gambar 1 A–E). CT dada kontras lanjutan pada 2 Februari 2024 menunjukkan pengurangan ukuran lesi (Gambar 1 F–J), dan pencitraan lebih lanjut pada 30 Mei 2024 menunjukkan penyusutan lebih lanjut. Respons terapeutik keseluruhan dinilai sebagai respons lengkap setelah 4 bulan, dengan ukuran lesi paru dan kelenjar getah bening menjadi hampir tidak terdeteksi (Gambar 1 K–O). Pada 30 Juni 2024, pasien menjalani operasi radikal untuk kanker paru kanan (Gambar 1 P–T). Pemeriksaan patologi pascaoperasi menunjukkan tidak ada sel kanker residual dalam tumor atau kelenjar getah bening (0/16) setelah terapi target. Imunohistokimia menunjukkan CD163(+), CD20(+), CD3(+), NUT(-), dan ekspresi programmed death-ligand 1 pada 0%, dan per 12 Januari 2025, studi pencitraan tidak menunjukkan bukti kekambuhan atau metastasis. Selama terapi target, tidak ada efek samping grade 3 atau lebih tinggi yang diamati. Protokol studi dan formulir persetujuan telah ditinjau dan disetujui oleh Dewan Peninjau Institusional sebelum implementasi. Persetujuan tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi laporan kasus ini.

Sekuensing Sel Tunggal Mengungkap Keadaan Mikro Lingkungan Aktivasi Sel T

Setelah pengobatan inhibitor BET, jaringan tumor diperoleh dari pasien dan dianalisis menggunakan platform droplet digital SeekOne DD (Proteigene, Normandy, Prancis) untuk sekuensing transkriptom sel tunggal. Setelah kontrol kualitas yang ketat, penyaringan, dan normalisasi, delapan subtipe sel yang berbeda diidentifikasi berdasarkan penanda gen kanonik (Gambar 2 A dan B): sel T (n = 4479), fibroblas (n = 1627), sel endotel (n = 1326), sel mieloid (n = 444), sel mast (n = 200), sel epitel (n = 342), neutrofil (n = 173), dan sel B serta plasma (n = 102). Secara khusus, sel epitel hanya mewakili 4% dari populasi (Gambar 2 C), yang mendukung efektivitas pengobatan. Lebih penting lagi, lebih dari 50% sel dalam mikro lingkungan adalah sel T (Gambar 2 C), yang menunjukkan mikro lingkungan tumor yang kaya imun (imun-panas).

Kami lebih lanjut mengkarakterisasi populasi sel T dengan membaginya menjadi lima subkumpulan berdasarkan gen penanda klasik (Gambar 2 D dan E): sel T CD4+ naif (n = 991), sel T CD4+ (n = 938), sel T regulator (n = 63), sel T CD8+ (n = 1585), dan sel T CD8+ efektor (n = 784). Di antara ini, sel T CD8+ efektor menunjukkan ekspresi tinggi gen yang terkait dengan sitotoksisitas dan aktivasi, termasuk NKG7, KLRD1, dan PRF1, dan mencakup 18% dari total sel T dan natural killer.

Untuk menilai keadaan fungsional subkumpulan sel T ini, kami memberikan skor pada sel berdasarkan set gen yang terkait dengan kelelahan (CXCL13, HAVCR2, PDCD1, TIGIT, LAG3, CTLA4, LAYN, RBPJ, VCAM1, TOX), memori efektor (PRF1, IFNG, CCL4, HLA-DQA1, GZMK, GZMA, GZMH, CD44), keadaan naif (CCR7, TCF7, LEF1, SELL), dan sitotoksisitas (PRF1, IFNG, GNLY, NKG7, GZMA, GZMH, KLRK1). Secara khusus, sel T regulator memiliki skor kelelahan tertinggi, sel T CD4+ naif memiliki skor naif tertinggi, dan sel T CD8+ efektor memiliki skor memori efektor dan sitotoksisitas tertinggi (Gambar 2 F). Temuan ini menunjukkan bahwa pengobatan inhibitor BET mungkin telah mendorong munculnya sel T CD8+ efektor yang sangat aktif, yang kemungkinan memainkan peran penting dalam pembunuhan sel tumor.

Selain itu, populasi fibroblas dibagi menjadi dua kluster matriks fibroblas terkait kanker (matCAF) (matCAF_1 dan matCAF_2) dan satu kluster myofibroblastic CAF berdasarkan ekspresi gen penanda kanonik, yang menyoroti heterogenitas seluler dan fungsional stroma tumor (Gambar 3 A dan B). Analisis interaksi sel-sel lebih lanjut menunjukkan bahwa matCAF_1 dapat berkontribusi pada pembentukan mikro lingkungan tumor imun-panas dengan merekrut sel T melalui jalur sinyal CXCL2–CXCR2 dan CXCL12–CXCR4 (Gambar 3 C–F). Bersama-sama, hasil ini menunjukkan bahwa pengobatan NHWD-870 tidak hanya meningkatkan aktivasi fungsional sel T tetapi juga dapat memfasilitasi rekrutmen mereka ke dalam mikro lingkungan tumor melalui sinyal yang dimediasi CAF.

Diskusi

Keterbatasan utama laporan ini adalah tidak adanya data sekuensing generasi berikutnya untuk mengidentifikasi pasangan fusi NUT spesifik, dan tidak adanya analisis sekuensing sel tunggal sebelum pengobatan. Selain itu, kami tidak melakukan sekuensing reseptor sel T sel tunggal karena sisa jaringan tumor yang tidak mencukupi untuk persiapan perpustakaan lebih lanjut. Ini mencegah kami untuk langsung menganalisis klonalitas dan reaktivitas tumor dari sel T yang menginfiltrasi. Studi masa depan yang mengintegrasikan sekuensing generasi berikutnya dan sekuensing reseptor sel T sel tunggal akan diperlukan untuk memvalidasi ekspansi fungsional dan spesifisitas populasi sel T efektor ini dan untuk memberikan karakterisasi molekuler yang lebih komprehensif dari tumor.

Inhibitor BET memberikan efek terapeutiknya dengan secara kompetitif memblokir interaksi antara protein BRD4 dan kromatin, sehingga memodulasi transkripsi gen dan pembelahan sel. Mengingat bahwa berbagai karsinoma NUT, termasuk yang memiliki fusi non-BRD4::NUTM1, bergantung pada BRD4 untuk sifat onkogeniknya dan biasanya resisten terhadap kemoterapi dan imunoterapi, uji klinis telah melaporkan bahwa inhibitor BET dapat mencapai tingkat kontrol tumor yang jauh melampaui konvensional^[1]. NHWD-870, suatu inhibitor BET molekul kecil baru^[3], saat ini sedang diselidiki dalam uji klinis (NCT06073938, NCT06527300). Mekanisme aksi inhibitor BET dan ringkasan kemajuan uji klinis fase I dirinci dalam Materi Tambahan.

Dalam kasus ini, seorang pasien dengan karsinoma NUT paru stadium IIIB (T4N2M0) mencapai CR melalui monoterapi NHWD-870, tanpa tanda kekambuhan 1 tahun setelah diagnosis. Hasil yang luar biasa ini menunjukkan bahwa pemberian awal inhibitor BET dapat secara substansial meningkatkan prognosis pasien, terutama mengingat respons umum yang buruk dari karsinoma NUT terhadap kemoterapi dan imunoterapi konvensional. Selain itu, analisis sel tunggal mengungkapkan tidak adanya sel kanker pada tumor primer dan marginnya setelah pengobatan NHWD-870, bersama dengan infiltrasi sel imun yang melimpah, termasuk sel natural killer. Selain aktivasi imun yang menonjol ini, analisis komunikasi sel-sel kami menunjukkan bahwa subkumpulan fibroblas tertentu, khususnya matCAF_1, dapat secara aktif berkontribusi pada pembentukan mikro lingkungan tumor yang kaya imun dengan merekrut sel T melalui jalur sinyal yang dimediasi kemokin. Interaksi potensial antara fibroblas stroma dan sel T yang menginfiltrasi ini menyiratkan bahwa inhibitor BET dapat membentuk kembali tidak hanya program transkripsi intrinsik tumor tetapi juga ekosistem seluler yang lebih luas untuk mendukung imunitas antitumor yang efektif. Temuan ini menunjukkan bahwa NHWD-870 tidak hanya secara langsung menghambat pertumbuhan sel kanker tetapi juga memberikan efek antitumor dengan memodulasi mikro lingkungan imun tumor. Mekanisme ganda ini menunjukkan potensi untuk mengubah karsinoma NUT dari tumor yang "dingin" secara imunologis menjadi "panas"^[4], menyiratkan bahwa menggabungkan NHWD-870 dengan imunoterapi dapat mencapai kemanjuran antitumor yang ditingkatkan^[5].

Kesimpulan

Laporan kasus ini mengungkapkan kemanjuran luar biasa dari NHWD-870, suatu inhibitor BET baru, dalam mencapai CR patologis pada pasien dengan karsinoma NUT paru stadium IIIB. Mekanisme ganda NHWD-870, yang menggabungkan penekanan tumor langsung dengan modulasi mikro lingkungan imun, sebagaimana diungkapkan oleh sekuensing sel tunggal, menunjukkan potensi keunggulan dibandingkan terapi tradisional. Meskipun diperlukan validasi klinis lebih lanjut, temuan ini mendukung implementasi awal inhibitor BET dalam pengobatan karsinoma NUT dan memberikan dasar untuk mengeksplorasi strategi kombinasi dengan imunoterapi, yang berpotensi mengubah lanskap terapeutik untuk keganasan agresif ini.