Skenario Klinis
Seorang pria Kaukasia berusia 40 tahun datang ke klinik gangguan tidur karena kantuk berat di siang hari. Ia melaporkan kelelahan dan ketidakmampuan berkonsentrasi di tempat kerja meskipun tidur malam yang cukup. Ia sering tidur siang. Baru-baru ini ia tertidur saat bermain poker bersama teman-temannya meskipun memegang royal flush, yang mendorongnya mencari pertolongan medis. Istrinya melaporkan dengkuran keras dan periode tersedak saat tidur. Ia melaporkan sesak napas ringan saat beraktivitas, yang telah stabil selama bertahun-tahun. Tinjauan sistem menunjukkan sakit kepala pagi hari setiap hari. Ia juga mengeluh pembengkakan kaki bilateral yang semakin memburuk selama setahun terakhir. Riwayat medisnya signifikan untuk hipertensi yang tidak terkontrol dan diabetes melitus yang memerlukan insulin. Obat-obatannya meliputi metoprolol 100 mg dua kali sehari, lisinopril 20 mg sekali sehari, amlodipin 10 mg sekali sehari, insulin glargin 20 unit sekali sehari, metformin 1000 mg dua kali sehari, dan aspirin 81 mg sekali sehari. Ia tidak pernah merokok. Ia minum 1 gelas anggur merah beberapa kali seminggu tetapi menyangkal penyalahgunaan alkohol. Pada pemeriksaan, ia obesitas dengan BMI 40 kg/m2. Tekanan darahnya 150/96 mm Hg, denyut nadi 72 bpm, laju napas 16 bpm, dan saturasi oksigen 90% pada udara ruangan. Ia memiliki leher tebal dan orofaring kecil dan padat, serta edema pitting bilateral di ekstremitas bawah. Sisa pemeriksaan fisik normal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin 19 g/dL dan bikarbonat serum 35 mg/dL. Radiografi dada menunjukkan hemidiafragma yang meninggi tanpa kelainan parenkim paru. Analisis gas darah arteri pada udara ruangan menunjukkan pH = 7,35, PCO2 = 55 mm Hg, dan PO2 = 61 mm Hg. Polisomnografi semalamnya konsisten dengan apnea tidur obstruktif sedang, dengan indeks apnea-hipopnea (AHI) 28/jam. Ia memiliki kadar oksigen rendah selama tidur, dengan desaturasi signifikan selama tidur REM.
Manakah dari berikut ini yang paling mungkin terkait dengan gangguan ini?
- Peningkatan volume cadangan ekspirasi (ERV)
- Peningkatan kadar leptin serum
- Sindrom kaki gelisah
- Pernapasan Cheyne-Stokes
Jawaban Benar
b. Peningkatan kadar leptin serum
Skenario klinis ini konsisten dengan sindrom hipoventilasi obesitas (OHS). Gangguan ini awalnya disebut sindrom Pickwickian oleh Burwell dan rekannya pada tahun 1956. OHS didefinisikan sebagai kombinasi obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) dan hiperkapnia kronis saat bangun (PaCO2 ≥ 45 mm Hg) yang disertai gangguan pernapasan saat tidur. Sebagian besar pasien OHS memiliki apnea tidur obstruktif (OSA), sementara sebagian kecil memiliki hipoventilasi tidur. Sindrom kaki gelisah (pilihan C) bukanlah ciri khas OHS. OHS harus dibedakan dari kondisi lain seperti penyakit paru obstruktif, penyakit paru interstisial, dan gangguan neuromuskular yang dapat berhubungan dengan hiperkapnia.
Pasien OHS biasanya memberikan riwayat yang mencakup gejala OSA dan retensi CO2, seperti mendengkur, apnea yang disaksikan, kantuk berlebihan di siang hari, dan sakit kepala pagi hari. Pemeriksaan fisik, selain obesitas, dapat menunjukkan lingkar leher besar, orofaring yang padat, dan tanda gagal jantung kanan (misalnya peningkatan tekanan vena jugularis dan edema ekstremitas bawah). Pernapasan Cheyne-Stokes (pilihan D) biasanya terlihat terkait gagal jantung kongestif dan bukan ciri umum OHS.
Pemeriksaan laboratorium pada OHS menunjukkan polisitemia (sekunder akibat hipoksemia) dan peningkatan bikarbonat (karena kompensasi metabolik). Analisis gas darah arteri biasanya menunjukkan hiperkapnia dan hipoksemia dengan gradien alveolar-arteri normal. Tes fungsi paru sering menunjukkan kapasitas vital rendah, rasio FEV1/FVC normal, dan volume cadangan ekspirasi yang sangat menurun (pilihan A). Kapasitas paru total mungkin rendah atau normal.
Fungsi endotel secara signifikan terganggu pada pasien OHS dibandingkan dengan kontrol yang sesuai usia dan BMI. Tingkat hipertensi yang tidak terkontrol, diabetes melitus, penyakit arteri koroner, dan gagal jantung kongestif serta penggunaan layanan kesehatan juga lebih tinggi pada OHS. Satu studi kecil mengikuti pasien OHS selama 50 ± 25 bulan dan menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi pada kelompok yang menolak terapi dibandingkan kelompok yang ditangani dengan terapi tekanan positif.
Leptin adalah hormon yang terutama diproduksi oleh jaringan adiposa. Leptin berinteraksi dengan reseptor hipotalamus untuk menghambat makan dan merangsang dorongan pernapasan. Peningkatan adipositas dikaitkan dengan peningkatan kadar leptin serum. Kadar leptin plasma bahkan lebih tinggi pada OHS dibandingkan kontrol yang sesuai berat badan tanpa OHS (pilihan B). Defisiensi leptin sentral relatif atau resistensi leptin, dan penurunan dorongan ventilasi yang diakibatkannya, mungkin merupakan mekanisme utama yang mendasari hiperkapnia siang hari pada pasien yang mengembangkan OHS. Perlu dicatat, defisiensi leptin pada model tikus menyebabkan fitur OHS, yang pulih dengan pemberian leptin rekombinan. Leptin rekombinan dapat membalikkan resistensi leptin dan mungkin menjadi pilihan terapi masa depan untuk OHS.
Terapi tekanan positif adalah penanganan medis utama untuk pasien OHS. Terapi continuous positive airway pressure (CPAP) akan memperbaiki gangguan pernapasan saat tidur pada sebagian besar pasien. Terapi bilevel positive airway pressure (BPAP) dapat digunakan jika hiperkapnia saat bangun atau desaturasi oksigen semalaman menetap meskipun telah menghilangkan kejadian obstruktif, atau jika pasien tidak toleran terhadap CPAP karena tekanan tinggi yang mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan pernapasan saat tidur. Oksigen tambahan mungkin diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen pada tingkat yang dapat diterima. Pilihan bedah meliputi trakeostomi untuk pasien yang tidak toleran terhadap terapi PAP dan bedah bariatrik pada pasien terpilih untuk mencapai penurunan berat badan yang signifikan.
