Pendahuluan

Anoskopi adalah prosedur di samping tempat tidur yang murah, dapat dilakukan dengan cepat tanpa persiapan usus atau sedasi. Dengan metode ini, pemeriksa dapat melihat bagian dalam sfingter ani dan rektum distal. Studi prospektif menunjukkan bahwa anoskopi memiliki sensitivitas lebih tinggi untuk lesi anorektal seperti hemoroid internal, proktitis, laserasi, fistula, ulkus, dan massa dibandingkan sigmoidoskopi fleksibel. Hingga 50% perdarahan rektal dapat secara keliru dikaitkan dengan hemoroid tanpa pemeriksaan internal untuk memastikan diagnosis ini.

Tujuan Pembelajaran

• Mengidentifikasi teknik yang terlibat dalam melakukan anoskopi.
• Mendeskripsikan indikasi anoskopi.
• Meninjau kontraindikasi anoskopi.
• Menjelaskan pendekatan tim interprofesional yang terstruktur untuk mengurangi ketidaknyamanan dan memberikan perawatan efektif serta pengawasan yang tepat bagi pasien yang menjalani anoskopi.

Anatomi dan Fisiologi

Struktur paling signifikan yang terlihat pada saluran gastrointestinal bawah meliputi:

• Kanal anorektal sepanjang 4 cm
• Garis dentata sebagai titik tengah kanal anorektal (transisi antara epitel skuamosa distal dan kolumnar proksimal)
• Kelenjar anal
• Lipatan mukosa longitudinal kolom Morgagni yang berakhir di kripta kecil (penting karena dapat tersumbat dan terinfeksi)

Hemoroid adalah kumpulan jaringan vaskular, ikat, dan otot polos yang berada di bagian lateral kiri, anterior kanan, dan posterior kanan kanal anal. Hemoroid internal mengalir ke vena rektalis media dan superior, tetapi pasien dengan hipertensi portal tidak memiliki insiden varises yang meningkat. Karena hemoroid internal terletak di atas garis dentata, mereka memiliki persarafan viseral dan tidak nyeri, tetapi dapat bergejala karena perdarahan dan/atau prolaps dari kanal rektal. Hemoroid internal yang prolaps berat dapat terasa nyeri jika tercekik dan iskemik sekunder. Sebaliknya, hemoroid eksternal muncul di bawah garis dentata dan memiliki persarafan somatik dari kulit perianal serta dapat menyebabkan ketidaknyamanan signifikan. Anoskopi berguna untuk mengkarakterisasi keberadaan hemoroid internal yang membesar, tetapi hemoroid eksternal dapat mencegah anoskopi karena ketidaknyamanan.

Indikasi

Prosedur ini berguna pada individu yang mengalami ketidaknyamanan rektal/anal untuk mengevaluasi patologi saluran cerna bawah yang umum, seperti fisura ani, infeksi menular seksual, kondiloma anal, atau perdarahan seperti hemoroid internal, ulserasi/inflamasi rektal, varises rektal, atau trauma. Anoskopi dapat berguna dalam mengevaluasi kanker anal, terutama pada kelompok berisiko tinggi seperti pria yang berhubungan seks dengan pria dan memiliki infeksi HIV bersamaan. Hal ini berarti risiko seumur hidup 7% hingga 8% pada pria yang terinfeksi pada usia 20-an. Saat ini belum ada pedoman skrining rutin. Anoskopi membantu memvisualisasikan anus, kanal anal, dan sfingter internal, biasanya digunakan ketika pemeriksaan colok dubur tidak meyakinkan.

Berikut ringkasan indikasi anoskopi:

• Evaluasi awal perdarahan rektal (hemoroid, proktitis, neoplasma)
• Mengambil sampel sitologi untuk skrining lesi skuamosa anal, terutama pada pasien berisiko tinggi dengan infeksi HIV
• Evaluasi kondiloma intra-anal
• Nyeri anal/perianal (hemoroid trombosis, fisura)
• Fistula ani
• Evaluasi trauma anal
• Massa teraba pada pemeriksaan colok dubur
• Gatal perianal
• Nyeri perut
• Perubahan kebiasaan buang air besar
• Keluaran/prolaps anal
• Pengambilan benda asing
• Evaluasi impaksi feses
• Pengobatan hemoroid prolaps dengan ligasi karet (menggunakan anoskop beralur)

Kontraindikasi

Kontraindikasi meliputi ketidakmampuan pasien untuk menoleransi pemeriksaan karena ketidaknyamanan, kecemasan, perdarahan aktif signifikan yang dapat menghalangi visualisasi yang memadai, atau adanya massa di rektum distal yang dapat rusak atau teriritasi oleh pengenalan anoskop kaku. Anoskopi tidak boleh dilakukan pada anus imperforata.

Perlengkapan

Perlengkapan yang diperlukan untuk prosedur:

• Jeli pelumas atau jeli lidokain
• Sarung tangan steril atau nonsteril
• Tisu kertas atau tisu
• Lembar sekali pakai
• Sumber cahaya (jika belum terintegrasi ke dalam anoskop)
• Anoskop

Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur harus didiskusikan dengan pasien sebelum memulai anoskopi. Pasien harus diberi tahu tentang kemungkinan ketidaknyamanan selama pemeriksaan. Anoskop tersedia dalam variasi beralur dan tidak beralur, keduanya dengan obturator atau alat oklusi yang dibiarkan terpasang selama pemasukan. Kedua alat kemudian secara bertahap dilepaskan dengan obturator dilepas, memungkinkan visualisasi. Variasi tidak beralur memiliki keuntungan memungkinkan visualisasi 360 derajat seluruh saluran anal, sedangkan versi beralur hanya memberikan pandangan sebagian kecil rektum distal dan bukaan anal pada satu waktu. Akibatnya, versi beralur mungkin memerlukan beberapa kali pemasukan untuk memberikan visualisasi lengkap jika pasien tidak dapat menoleransi rotasi alat. Sebagian besar anoskop yang tersedia secara komersial tidak memiliki sumber cahaya terintegrasi, sehingga penyedia harus menggunakan sumber cahaya yang dipasang di kepala atau meminta asisten untuk mengarahkan sumber cahaya guna memungkinkan visualisasi yang memadai. Anoskopi resolusi tinggi adalah prosedur khusus yang melibatkan perbesaran dengan bantuan kamera dan biasanya dianggap di luar lingkup praktik praktisi yang tidak menerima pelatihan khusus dalam penggunaannya.

Persiapan

Persiapan Pasien

Anestesi: Anestesi topikal diberikan, dengan jeli lidokain 2% dimasukkan ke dalam kanal anal setidaknya 10 menit sebelum pemasukan anoskop. Jika perlu, obat intravena seperti opiat (misalnya morfin sulfat) atau benzodiazepin (misalnya lorazepam, diazepam, midazolam) dapat diberikan untuk analgesia dan sedasi ringan. Dalam beberapa situasi, mungkin masuk akal untuk mempertimbangkan sedasi intravena dengan agen seperti fentanil, midazolam, propofol, ketamin, atau etomidat.

Posisi: Pasien dapat ditempatkan dalam beberapa posisi untuk memfasilitasi prosedur. Posisi yang paling umum adalah dekubitus lateral dengan kaki kontralateral ditekuk di lutut dan pinggul. Pasien juga dapat ditempatkan dalam posisi lutut-bahu atau posisi tengkurap.

Teknik atau Perawatan

Biasanya, pemeriksa akan melakukan pemeriksaan colok dubur terlebih dahulu untuk memastikan tidak ada massa atau jaringan yang menghalangi kanal anal yang dapat terluka selama pemasukan alat. Bukti yang ada tidak cukup untuk mengomentari efektivitas aplikasi lidokain topikal pra-prosedur untuk memberikan analgesia selama anoskopi, tetapi jika tidak ada alergi lidokain yang diketahui, banyak praktisi menganggap ini sebagai langkah yang masuk akal. Pelumas yang larut dalam air dioleskan ke anoskop itu sendiri sebelum pemasukan untuk memudahkan pemasukan. Ini dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi topikal sebagai pelumas, sehingga memberikan kesempatan bagi lidokain untuk didistribusikan di sepanjang jalur anoskop sebelum pengenalannya. Biasanya, alat dimasukkan dengan obturator terpasang, yang kemudian dilepaskan, memungkinkan pemeriksa memvisualisasikan kanal anal dan rektum distal saat anoskop ditarik perlahan. Dalam kasus anoskop beralur, yang hanya memungkinkan visualisasi sebagian mukosa pada satu waktu, obturator harus dimasukkan kembali sebelum memasukkan kembali atau memutar alat karena ketidaknyamanan yang terkait dengan penarikan segmen jaringan yang menonjol ke segmen beralur.

Komplikasi

• Ketidaknyamanan pasca pemeriksaan
• Robekan kulit perianal atau mukosa
• Laserasi atau robekan jaringan hemoroid
• Infeksi pasca prosedur mungkin terjadi, tetapi sangat jarang

Ketidaknyamanan dan laserasi dapat dicegah dengan penggunaan pelumas yang memadai. Infeksi adalah komplikasi yang sangat jarang; antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan pada populasi berisiko tinggi tertentu. Berhati-hatilah pada pasien dengan riwayat operasi anal atau fisura ani.

Signifikansi Klinis

Meskipun anoskopi tampaknya merupakan prosedur yang unggul untuk mengidentifikasi patologi anorektal distal seperti hemoroid internal, proktitis, atau ulserasi (yang tidak dapat diidentifikasi atau dibedakan secara andal satu sama lain pada pemeriksaan colok dubur) yang dapat menyebabkan pasien datang dengan keluhan perdarahan atau ketidaknyamanan, terdapat keterbatasan signifikan pada prosedur ini. Meskipun anoskopi sangat sensitif untuk mengidentifikasi patologi seperti hemoroid internal, temuan pada anoskopi tidak memungkinkan praktisi untuk menyingkirkan sumber perdarahan gastrointestinal proksimal, yang teridentifikasi kemudian pada endoskopi hingga 50% kasus. Oleh karena itu, temuan sumber potensial perdarahan gastrointestinal seperti hemoroid internal saja tidak memungkinkan pemeriksa untuk mengecualikan sumber perdarahan tambahan. Pada akhirnya, anoskopi adalah tambahan yang berguna untuk skrining patologi anorektal yang murah dan dapat dilakukan dengan cepat tanpa persiapan. Namun, prosedur ini tidak boleh terlalu diandalkan dalam evaluasi pasien dengan perdarahan rektal, karena adanya patologi rektal tidak menyingkirkan sumber perdarahan proksimal.

Meningkatkan Hasil Kerja Tim Kesehatan

Tenaga kesehatan termasuk perawat praktisi dan penyedia perawatan primer harus terbiasa dengan anoskopi. Prosedur samping tempat tidur ini murah, dapat dilakukan dengan cepat tanpa persiapan usus atau sedasi. Dengan metode ini, pemeriksa dapat melihat bagian dalam sfingter ani dan rektum distal. Studi prospektif menunjukkan bahwa anoskopi memiliki sensitivitas lebih tinggi untuk lesi anorektal seperti hemoroid internal, proktitis, laserasi, fistula, ulkus, dan massa dibandingkan sigmoidoskopi fleksibel. Hingga 50% perdarahan rektal dapat secara keliru dikaitkan dengan hemoroid tanpa pemeriksaan internal untuk memastikan diagnosis ini. Namun, penting juga untuk mengetahui keterbatasan anoskopi dan kapan pun ada keraguan tentang diagnosis, pasien harus dirujuk ke gastroenterologis atau ahli bedah umum untuk pemeriksaan lebih lanjut.